본인부담 상한제 환급금, 2026년은 얼마 돌려받을까? (소득분위별 · 조회)
병원비가 계속 쌓이다 보면
“이 정도면 너무 부담인데… 전부 내가 내야 하나?”
이런 생각이 들 수밖에 없습니다.
사실 본인부담 상한제 환급금 처럼 일정 금액 이상 낸 의료비는 건강보험에서 다시 돌려받을 수 있습니다.
그런데 이 제도를 몰라서 대상인데도 그냥 지나치는 사람이 정말 많아요.
👉 2026년 기준으로 환급 가능 여부와 금액을 지금 바로 확인해보세요.
본인부담 상한제란?
본인부담 상한제는
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 건강보험 제도입니다.
1년 동안 내가 병원·약국에서 낸
건강보험항목에 ‘급여 항목’ 본인일부부담금 총액이
개인별로 정해진 본인부담 상한액을 초과하면,
👉 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담해 주는 구조예요.
✔ 병원 여러 곳 이용해도 전부 합산
✔ 입원·외래·약국 포함
✔ 비급여는 제외됨
본인부담 상한제 대상자, 누가 해당될까?
아래 조건에 해당하면 환급 대상이 될 수 있습니다.
- 연간 기준: 1월 1일 ~ 12월 31일
- 요양기관(병원·의원·약국)에 지출한
건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과한 경우 - 가입자 + 피부양자 모두 포함
즉,
👉 병원비를 “많이 썼다”고 해서 다 환급되는건 아니고,
“내 소득분위 기준 상한액을 넘었는지”가 핵심으로 확인 됩니다.
제외되는 의료비도 꼭 알아두세요
아무리 병원비가 많이 나와도
아래 항목은 본인부담 상한제 계산에서 제외됩니다. 꼭 알아두셔야 하겠습니다.
- 비급여 항목
- 선별급여 (치료 효과는 인정되지만 비용 대비 효과를 따져 환자가 일부 더 부담하는 진료)
- 전액 본인부담금
- 임플란트
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 추나요법 본인부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료
- 장애인보조기기
- 국가·지자체 의료비 지원금
제외되는 항목들이 있어서
“병원비 많이 냈는데 왜 환급이 없지?”
하고 헷갈리는 분들이 많을거 같습니다.
본인부담 상한제 적용 방식 (사전급여 vs 사후환급)
① 사전급여
- 같은 요양기관에서 연간 의료비가 누적되어
- 최고상한액(2025년 기준 826만 원)을 초과한 경우에는
→ 환자는 상한액까지만 부담
→ 초과 금액은 병원이 공단에 청구함
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용 제외되었으니 참고하시면 되겠습니다.
② 사후환급 (대부분 여기에 해당)
- 여러 병·의원(약국 포함)을 이용한 경우
- 연간 합산 후 상한액 초과 시
👉 환자에게 직접 환급금 지급
보통 은 다음 해 8월경 상한액이 확정되면서
초과금이 결정됩니다.
2023~2025년 소득분위별 본인부담 상한액
※ 공식 고시 기준 요약
▶ 일반 기준
| 연도 | 1분위 | 2~3 분위 | 4~5 분위 | 6~7 분위 | 8 분위 | 9 분위 | 10 분위 |
| 2023 | 87만 | 108만 | 162만 | 303만 | 414만 | 497만 | 780만 |
| 2024 | 87만 | 108만 | 167만 | 313만 | 428만 | 514만 | 808만 |
| 2025 | 89만 | 110만 | 170만 | 320만 | 437만 | 525만 | 826만 |
▶ 요양병원 120일 초과 입원 시 (별도 상한)
최대 1,074만 원(2025년 기준) 까지 적용됩니다.
※ 상한액은 매년 소비자물가 변동률을 반영해 조정됩니다.
소득분위는 어떻게 결정될까?
- 기준: 진료연도의 건강보험료
- 직장가입자: 연말정산으로 확정된 평균 직장보험료
- 지역가입자: 세대 전체 지역보험료 평균
👉 개인이 따로 계산할 필요 없이
진료연도 다음 해 8월경 공단에서 확정합니다.
본인부담 상한제 환급금 조회 방법
환급 여부는 직접 조회해서 확인해야 합니다.
조회·신청 경로
- 국민건강보험공단 홈페이지
- The건강보험 앱
- 고객센터 1577-1000
- 지사 방문
- 팩스·우편
본인부담상한액 초과금 조회 메뉴에서
✔ 대상 여부
✔ 환급 금액
✔ 신청 가능 상태
확인 가능합니다.
환급 신청 시 꼭 알아둘 점
- 공단에서 안내문(신청서 포함) 발송 후에 신청 가능함
- 지급동의계좌를 등록하면 이후로는 자동 지급 가능
- 소멸시효 3년 (지나면 소멸되니 유의!)
사망자 환급금
- 「민법」 상속순위에 따라 상속인에게 지급
- 상속 포기 예정이면 신청 전 반드시 확인 필요함
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 병원비를 카드 할부로 냈어도 본인부담 상한제에 포함되나요?
네. 결제 방식(현금·카드·할부)은 전혀 상관없습니다.
실제 진료가 이루어진 연도 기준으로 청구된 본인일부부담금만 따져서 계산됩니다.
Q2. 외국에 거주하다가 귀국했는데, 국내에서 낸 병원비도 대상이 되나요?
국내 건강보험 자격을 유지한 상태에서 발생한 의료비라면 대상이 될 수 있습니다.
다만 자격 변동 이력이 있다면 공단 조회로 정확히 확인하는 게 좋습니다.
Q3. 환급금이 생각보다 적게 나오는 이유는 뭔가요?
가장 흔한 이유는
- 비급여·선별급여·전액본인부담금이 포함된 경우
- 국가·지자체 의료비 지원을 이미 받은 경우입니다.이 항목들은 본인부담 상한제 계산에서 제외되기 때문에 실제 체감 금액과 차이가 날 수 있습니다.
마무리 정리
본인부담 상한제는
**병원비를 많이 낸 사람에게만 돌아오는 ‘뒤늦은 정산금’**라고 보시면 됩니다.
조건이 맞아도
👉 조회를 안 하면 그냥 넘어가는 것입니다.
병원비로 부담됐던 해가 있다면
지금 한 번 조회해보세요.
이미 내 돈일 수도 있습니다.
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